お名前
留学生氏名
市町村
留学生受入回数 回（今年を含む）

1. コミュニケーションについて
   • 学生とのコミュニケーションは
     良かった 普通 あまりよくなかった 悪かった
   • 学生とのコミュニケーションは、主として　どなたがなさいましたか？
     お父さん お母さん 家族全員 子供 その他
   • あまりよくなかった、悪かった方は、具体的にどのような点がございましたか？
     
2. 食事について 全く問題なかった 問題なかった 少し苦労した 苦労した
3. ご家庭でのルールについて
   • 家庭のルールを 設けた 設けなかった
     設けたルールは、例えばどのようなものですか？（例：門限、食事、お風呂の時間など）
     
   • 学生はルールを　 良く守った 守った 守らなかった 全く守らなかった
     守らなかった / 全く守らなかった　ことはどんなことでしたか?
     
   • 今年の学生受け入れの満足度は？ とても満足 満足 普通 少し不満 不満
     少し不満 / 不満の理由として、どのようなことが考えられますか？
     
4. ４．来年も学生を受け入れたいと思われますか？
   是非受け入れたい 予定が合えば受入れたい 来年は1年休みたい まだ分らない 受入れない
5. 知人にホストファミリーを勧めたいと思われますか?
   はい いいえ
   はい / いいえ、どちらの方も理由をお聞かせください。差し支えなければ具体的にお書きください。
   
6. 受入れ中は、留学生とどんなことをして過ごされましたか？（手伝いなどもふくむ）
   例）犬の散歩・料理・夕食の買い物・皿洗い　など・・・・・・ｅｔｃ　
   
7. 今回の受入れのご感想・エピソード等ございましたらご自由にお書き下さい。
   
8. スタッフの対応は
   とてもよい よい 普通 あまりよくない よくない
   あまりよくない / よくないとお答えになった方は、差し支えなければ具体的にお書きください。
   
9. プログラム及び事務局に対するご意見･ご要望がございましたらお知らせください。