お名前
留学生氏名
市町村
留学生受入回数 回（今年を含む）

1. 今年の学生受け入れの満足度は？ とても満足 満足 普通 少し不満 不満
   少し不満 ・ 不満の理由とお答えの場合、くわしい内容をお教えください。
   
2. コミュニケーションについて
   • 学生とのコミュニケーションは、主として　どなたがなさいましたか？
     お父さん お母さん 家族全員 子供 その他
   • 学生とのコミュニケーションは
     良かった 普通 あまりよくなかった 悪かった
     あまりよくなかった、悪かったとお答えの場合、くわしい内容や改善するために行われた対処方法をお教え下さい。
     
3. 食事について 全く問題なかった 問題なかった 少し苦労した 苦労した
   ご苦労された方は、どのような点が大変でしたか？
   
4. ご家庭でのルールについて
   • 家庭のルールを 設けた 設けなかった
     設けたルールは、例えばどのようなものですか？（例：門限、食事、お風呂の時間など）
     
   • 学生はルールを　 良く守った 守った 守らなかった
     守らなかったことがあれば、それはどんなことでしたか?
     
5. 家庭内で留学生のお手伝いを
   決めた 決めなかった その時に応じて
   決めた(してもらった)お手伝いは、どのようなものですか？
   
6. 受け入れ期間は
   短い 長い ちょうどよい
   ご意見
   
7. 次回も学生を受け入れたいと思われますか？
   是非受け入れたい 予定が合えば受入れたい 来年は1年休みたい まだ分らない 受入れない
   受け入れない理由
   
8. 知人にホストファミリーを勧めたいと思われますか?
   はい いいえ
   差し支えなければ具体的にお書きください。
   
9. HIFスタッフの対応は
   とてもよい よい 普通 あまりよくない よくない
   あまりよくない / よくないとお答えになった方は、差し支えなければ具体的にお書きください。
   
10. 家庭内ではどのように過ごされましたか？
    料理・散歩・だんらん……滞在中に一緒にしたことなど
    
11. 初めてのホストファミリーをする方へのアドバイス(心構え)を教えてください。
    継続していくためにも多くのご家族の参加を！
    
12. 今回の受入れのご感想・エピソード等ございましたらご自由にお書き下さい。